(بسمه تعالی ) 

ریاست محترم دایره چك مجتمع قضایی تهران
 

احتراماً ، شخصی به نام .......................... فرزند ..............................

به نشانی .................................................................................................................

چك به شماره : ..........................................................................................................

به مبلغ .....................ریال از حساب ........................ به عهده بانك .................

شعبه .................. صادر نموده كه پس از مراجعه به بانك به علت ............................برگشت خورده است لذا، با ارائه فتوكپی پشت و روی چك و دو نسخه فتوكپی گواهینامه عدم پرداخت تقاضای تعقیب قانونی و جلب سیار نامبرده را دارم .

با تقدیم احترام ....................

آدرس شاكی : ........................................................................................................

آدرس مشتكی عنه : ................................................................................................. 

یادآوری می شود ، در حال حاضر ، در شهر هایی كه دادسرای عمومی و انقلاب تشكیل شده است ، باید از عنوان (دادستان محترم ........) یا (سرپرست محترم دادسرا ...........) استفاده كرد .